Massive pulmonary embolism (PE) is defined as sustained hypotension, not due to the cause other than PE, pulselessness, or persistent profound bradycardia. Therefore, although PE exhibits variable clinical course, massive PE is a life-threatening condition of which in-hospital mortality reaches over 15% and which consequently requires thrombolysis as well as anticoagulation. According to recent guidelines of PE, systemic thrombolysis is recommended over no such therapy in patients with massive PE who do not have a high bleeding risk. Currently, continuous infusion of alteplase over 2 hours plus anticoagulation using unfractionated heparin constitutes a standard regimen. When systemic thrombolysis is failed or contraindicated, patients with massive PE can undergo surgical embolectomy or catheter-directed thrombolysis, if specialist services and expertise are available. In addition, hemodynamic and respiratory supports, including extracorporeal membrane oxygenation, are needed for successful treatment of massive PE.
폐색전증은 심혈관 질환 중 심근경색과 뇌졸중에 이어 세 번째로 흔한 사망원인이다[
저자들은 광범위 폐색전증에서 혈전용해치료에 대해서 검토하여 광범위 폐색전증의 정의 및 혈역학적 의의, 혈전용해제의 기전, 종류 및 투여방법, 그리고 체외막산소공급(extracoporeal membrane oxygenation, ECMO)을 포함한 여러 가지 보조요법과 카테터-유도 혈전용해(catheter-directed thrombolysis, CDT), 그리고 외과적 색전제거술 등에 대하여 설명하고자 한다.
AHA에서 제안한 광범위 폐색전증의 정의는 다음과 같다: 1) 부정맥, 혈량저하(hypovolemia), 패혈증, 또는 좌심부전과 같은 폐색전증 이외의 원인을 배제하고 15분 이상 동안 수축기 혈압 90 mmHg 미만 또는 혈압상승제(vasopressor) 사용이 필요한 경우; 2) 무맥박(pulselessness); 또는 3) 지속적인 심한 서맥(맥박수 40/분 미만)이면서 쇼크의 증상이나 징후가 있는 경우[
International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER)연구에 따르면 광범위 폐색전증은 전체 폐색전증 환자의 4.5%를 차지하는데[
혈전용해의 원리는 우심실의 압력과부하를 감소시켜서 전신적인 동맥의 관류압(perfusion pressure)을 정상화하여 혈역학 장애(hemodynamic compromise)와 가스교환의 이상을 빠르게 회복시키는 것이고, 장기적으로 만성혈색전고혈압(chronic thromboembolic hypertension)의 발생을 줄이는 것이다[
북미흉부의사학회(American College of Chest Physician, ACCP)의 정맥혈전색전증(venous thromboembolism)에 대한 항혈전치료 10번째 진료지침에서 혈역학 장애가 동반된 광범위 폐색전증 환자에 대하여 출혈의 고위험군이 아니라면 혈전용해치료가 2B 등급(grade: 무작위대조시험의 데이터가 제한적인 것으로 인해 약하게 권고하는 경우)으로 권고된 바있다[
지금까지 미국 식품의약국(Food and Drug Administration)에서 허가된 혈전용해제로는 streptokinase, urokinase, alteplase (tPA의 일종)의 세 가지가 있다(
혈전용해치료의 가장 걱정스러운 부작용은 출혈이고, 뇌내출혈은 대략 2-3% 정도이고 대출혈(major bleeding)은 10-20% 정도이다[
Alteplase 표준요법 외에 출혈의 위험도를 낮추기 위해 저용량 alteplase 투여하는 방법(부하용량 10 mg + 40 mg 지속정주)도 있는데, 한 전향적 연구에서 표준요법과 비교하여 사망이나 재발률은 유의한 차이가 없으면서 출혈빈도는 낮은 경향을 보였다[
표준요법에서 사용하는 항응고제는 UFH이지만 aPTT를 치료범위에 맞추는 용량조절이 번거로울 수 있기 때문에 UFH 대신에 LMWH을 사용한 연구도 제시된 바 있다[
저혈압을 동반하는 광범위 폐색전증에서 혈전용해와 더불어 다양한 혈역학적 보조요법이 필요할 수 있다. 우심실부전을 동반한 상태이므로 저혈압이 있더라도 과도한 수액투여는 우심실부전을 악화시킬 수 있으므로 초기 수액부하는 500 mL 정도가 적절하고 중심정맥이 확보되어 있다면 중심정맥압이 12-15 mmHg 이하로 유지할 것을 권고한다[
혈역학적 보조요법 외에 호흡보조요법도 필요할 수 있는데, 즉 저산소혈증에서 산소를 공급한다. 기계환기는 흉곽 내의 압력을 증가시켜서 우심실기능을 저하시킬 수 있기 때문에 낮은 일회호흡량(tidal volume, <6 mL/kg)을 사용하고 고원압(plateau pressure)은 30 cmH2O 미만을 유지해야 한다[3,5.]
광범위 폐색전증에서 하대정맥에 필터를 삽입하는 것의 이점을 입증하는 데이터는 아직 충분하지 않은 실정이다. 최근의 한 무작위대조시험에서 중증 폐색전증 환자에서 항응고제 단독 사용에 비해 항응고제와 함께 회수할 수 있는(retrievable) 하대정맥 필터를 사용하더라도 3개월 내에 폐색전증의 재발은 유의한 차이가 없었다[
광범위 폐색전증에서 혈전용해치료를 시행하더라도 약 10% 정도에서 성공적인 혈전용해가 이루어지지 않는데 이 경우는 혈전용해치료를 다시 시행하는 것보다는 외과적 색전제거술이 더 성적이 좋은 것으로 소규모 연구에서 보고된 바 있다[
폐색전의 위치가 외과적으로 접근이 용이한 폐동맥의 큰 분지이면서(centrally located) 혈전용해치료가 금기이거나 실패한 경우는 외과적 색전제거술의 적응이 된다[
혈전용해치료가 금기이거나 실패한 경우에 특히, 동반질환이나 노령 등으로 외과적 색전제거술이 힘든 경우에는 CDT가 유용한 대안이 될 수 있다. CDT는 카테터를 폐동맥으로 삽입하여 색전 부위를 지나서 거취시키고, 카테터의 측면의 여러 개 구멍으로 혈전용해제를 주입하여 국소적인 혈전용해를 시행하는 것이다. CDT는 이와 함께 혈전분쇄(thrombus fragmentation), 흐름용해(rheolytic), 회전(rotational), 흡입(suction) 혈전제거술을 시행할 수 있다는 장점이 있고 전신적 혈전용해치료에서 보다 적은 양의 혈전용해제(부하용량 2-5 mg + 유지용량 1 mg/hr [12-24시간])를 투여하기 때문에 출혈의 위험성을 감소시킬 수 있다는 이점이 있다[
ECMO는 광범위 폐색전증 환자의 우심실의 부담을 감소시키면서 산소공급을 원활히 하여 우심실의 회복을 가능하게 해줄 것으로 기대된다[
일반적으로 폐색전증이 진단되면 위험계층화(risk stratification)의 과정을 거쳐 항응고치료와 함께 혈전용해치료 여부를 결정해야 하고 더 나아가 전신적 혈전용해, 외과적 혈전제거술, CDT, ECMO 등의 치료전략을 빠른 시간 내에 수립해야 한다. 그러나 임상의 혼자서 이러한 결정을 하는데 상당한 어려움이 있다. 따라서 병원 내에 호흡기내과, 순환기내과, 흉부외과, 혈관외과, 영상의학과, 혈액내과 등의 다양한 분야의 전문가들로 구성된 폐색전증 반응팀(pulmonary embolism response team, PERT)를 운영하면 폐색전증 환자가 발생시에 보다 효과적인 치료전략을 세워서 치료방법을 결정할 수 있을 것으로 기대된다[
광범위 폐색전증의 치료는 출혈의 고위험군이 아니라면 UFH를 이용한 항응고제 투여와 함께 alteplase (부하용량 10 mg 정주 + 90 mg 지속정주) 투여가 표준요법인데, 경우에 따라서 저용량 alteplase 투여, alteplase 부하용량투여, LMWH + alteplase 투여 등의 다소 변형된 치료도 가능한 방법이 될 수 있다. 그러나 혈전용해치료가 금기이거나 실패한 경우는 외과적 색전제거술이나 CDT가 가능하며 혈전용해와 더불어 ECMO를 포함한 다양한 보조요법을 치료에 이용할 수 있다.
Thrombolytic agents
Thrombolytic | Direct plasminogen activator | Dose | Fibrin specificity | PAI Resistance |
---|---|---|---|---|
Streptokinase | No | 250,000 IU IV bolus, followed by 100,000 IU/hr infusion for 12-24 hr | - | - |
Urokinase | No | 4,400 IU/kg IV bolus, followed by 4,400 IU/kg/hr for 12-24 hr | - | - |
Alteplase | Yes | 100 mg IV infusion over 2 hr | ++ | ++ |
PAI is a 52-kDa circulating glycoprotein that is the primary native of plasminogen-activating enzymes, and greater PAI resistance confers a longer duration of fibrinolysis.
PAI, plasminogen activator inhibitor; IV intravenous.
Risk factors for bleeding and contraindications to use of thrombolytic therapy
Major contraindications |
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Structural intracranial disease |
Previous intracranial hemorrhage |
Ischemic stroke within 3 months |
Active bleeding |
Recent brain or spinal surgery |
Recent head trauma with fracture or brain injury |
Bleeding diathesis |
Systolic blood pressure > 180 mmHg |
Diastolic blood pressure > 110 mmHg |
Recent nonintracranial bleeding |
Recent surgery |
Recent invasive procedure |
Ischemic stroke more than 3 months previously |
Anticoagulation |
Traumatic cardiopulmonary resuscitation |
Pericarditis or pericardial fluid |
Diabetic retinopathy |
Pregnancy |
Age > 75 years |
Low body weight (eg, < 60 kg) |
Female sex |
Black race |