비장정맥, 난소정맥, 신장정맥혈전증
Splenic, Ovary, and Renal Vein Thrombosis
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Venous thrombosis rarely occurs at unusual sites, including the cerebral, splanchnic, upper-extremity, renal, ovarian, and retinal veins. Thrombosis at these unusual sites presents heterogeneous clinical features, symptoms, and risk factors, often compelling physicians to consider unique workups and treatment plans. Due to the rarity of these conditions, there is limited evidence available to inform treatment guidelines. While anticoagulation for venous thrombosis at unusual sites is generally accepted to date, determining the optimal treatment remains challenging. In this review, we outline the epidemiology, common provoking factors, pathophysiology, and treatment of splenic, ovarian, and renal vein thrombosis.
서론
비전형적 부위에 발생하는 정맥혈전색전증(Unusual site venous thromboembolism)은 하지정맥 및 폐동맥 이외의 정맥 영역에서 발생하는 드문 혈전증을 의미하며 대뇌, 내장, 상지, 신장, 난소, 망막 정맥 혈전증을 포함하여 전제 정맥혈전의 약 10%를 차지한다. 1 비전형적 부위에 발생하는 정맥혈전색전증은 다양한 임상 양상, 유발 요인, 의학적 근거의 제한성, 대규모 무작위 대조시험의 부족 등으로 인해 진단과 치료에 어려운 경우가 많다. 본고에서는 비장정맥, 난소정맥, 신장정맥혈전증의 역학, 유발 요인, 병태생리, 그리고 치료에 대하여 고찰해보기로 한다.
비장정맥혈전증(Splenic vein thrombosis)
비장정맥혈전증은 췌장암, 췌장 가성낭종, 췌장농양, 췌장염 같은 췌장 관련 질환에 이차적으로 병발하는데 특히 급성췌장염에서는 최대 22%, 만성 췌장염에서는 최대 12%에서 비장정맥혈전증이 나타난다고 보고되었다[2]. 비장정맥혈전증은 종종 왼쪽 문맥 고혈압(left-sided or sinistral portal hypertension)을 유발하며, 이로 인해 이차적으로 위정맥류가 발생할 수 있다[3]. 비장정맥혈전증 환자에서 위정맥류의 발생빈도는 53-77%로 보고되며, 이와 관련하여 임상적으로 의미 있는 위장관 출혈의 빈도는 4-12%로 보고되었다[4]. 왼쪽 문맥 고혈압은 비장절제술로 호전될 수 있으므로 조절되지 않는 위장관 출혈을 겪는 환자에게는 비장절제술을 고려할 수 있으나, 출혈 합병증이 없는 경우에는 경과 관찰을 권장한다[5].
American College of Chest Physicians (ACCP) 가이드라인에 따르면, 내장정맥혈전증에서 증상이 있는 경우 항응고치료를 고려하지만, 광범위혈전증, 진행하는 혈전증, 또는 활동성 암환자가 아닌 경우, 우연히 발견된 무증상 상태라면 항응고제 치료를 권고하지 않는다[6]. 반면, American Association for the Study of Liver Diseases 가이드라인에서는 증상 유무에 상관없이 모든 급성 문맥혈전증에 항응고제 치료를 권고하고 있다[7]. 비장정맥혈전증 환자에게 항응고제 사용에 대한 안전성과 효과에 대한 전향적인 연구는 없으나, 내장정맥혈전증 연구를 통해 간접적으로 확인할 수 있다. 첫 번째로, 375명의 내장정맥혈전증 환자를 대상으로 한 다기관 코호트 연구에서 112명의 비장정맥혈전증 환자가 포함되었으며, 비타민 K 길항제 복용과 관련하여 주요 출혈 합병증은 1.2%에 불과했다[8]. 두 번째로, 102명의 문맥혈전증 환자를 대상으로 한 전향적 연구에서 41명이 비장정맥혈전증을 동반하였으며, 항응고제 사용으로 56%의 재개통화율을 보고했다[9]. 비장정맥혈전증, 특히 수술 관련 또는 췌장 질환과 관련한 급성혈전증의 경우, 항응고제 사용을 고려해야 하며, 치료 기간은 최소 3개월간의 항응고치료를 권장한다[1,10].
난소정맥혈전증(Ovarian vein thrombosis)
난소정맥혈전증은 주로 임신, 주산기, 복강 내 악성종양, 복강 또는 골반 수술, 골반염과 관련하여 발생한다[11]. 임신과 관련된 난소정맥혈전증은 0.05-0.16% 발생률을 보이며, 주로 산욕기에 집중되어 있고, 제왕절개와 관련해서는 최대 2%까지 보고되었다[12]. 임신관련 난소정맥혈전증 발생기전은 정맥 정체 또는 손상, 자궁내막염, 폰빌레브란트 인자 및 응고인자 I, II, VII, VIII, IX, X의 혈액 순환 증가 등으로 설명된다[13]. 난소정맥혈전증은 최대 90%까지 우측 생식선정맥에 발생하는데, 이는 긴 정맥길이, 불완전한 여러 정맥 판막, 그리고 임신중 자궁의 우회전과 관련이 있다[12].
난소정맥혈전증의 대표적 임상양상으로 골반통증, 발열과 우측 복강내 종물이 있으며, 빈맥, 저혈압, 빈호흡, 하부사분면 또는 옆구리 통증, 메스꺼움, 구토, 장폐색 및 농뇨 등도 나타날 수 있다[14]. 증상은 주로 산욕기 첫 4주에 발생하며, 대체로 첫 10일 이내 가장 많이 나타난다[14]. 과거에는 개복술을 통하여 진단하였으며, 이 방법은 여전히 표준으로 간주되고 있다[15]. 진단에 도움되는 영상학적 방법에 대해 Kubik-Huch 등은 자기공명혈관조영술이 100%의 민감도와 특이도를 보인다고 보고했으며, 조영 컴퓨터단층촬영 스캔은 78% 민감도와 62% 특이도, 도플러 초음파는 56% 민감도와 42% 특이도를 보인다고 보고했다. 그러나 문헌에 따라 영상진단의 민감도와 특이도는 차이가 있다[16].
난소정맥혈전증의 표준 치료가이드라인은 현재 없다. 과거 많은 경우 혈전정맥염이 의심될 때는 항생제와 함께 정맥 헤파린을 7-10일간 사용한 후 와파린으로 전환하여 항응고제 치료를 실시하였고, 신정맥 또는 하대정맥까지 혈전이 파급된 경우에는 최대 3개월까지 와파린 사용을 권고하였다[17]. 난소정맥혈전증이 자발적으로 호전될 수 있어서 항응고제 사용 필요 여부에 대한 논쟁이 있다[18]. 무증상 산욕기 관련 난소정맥혈전증의 경우, 혈전의 증가나 폐색증의 증거가 없다면 항응고제를 사용하지 않을 것을 권고하고 있다[19]. Yassa 등은 자궁 전절제 및 양측 난관 난소 절제술 받은 후 3개월에서 20개월 사이에 있는 50명의 부인과암 환자를 대상으로 연구를 진행했으며, 환자의 80%에서 무증상의 우연히 발견된 편측 난소정맥혈전증을 발견했다. 이 환자들은 항응고제 치료 없이 2년 이상 동안 3개월 간격으로 컴퓨터단층촬영 스캔을 받았으며, 난소정맥혈전증으로 인한 합병증을 보이지 않았다고 보고하면서, 정맥염이 없는 우연히 발견한 난소정맥혈전증의 경우 치료 없이 경과 관찰을 권장하였다[20]. Plastini 등의 후향적 연구에 따르면 증상이 있고 패혈증과 연관 있거나 심부정맥혈전증과 관련 있는 경우가 아닌 우연히 발견된 난소정맥혈전증에 대하여는 항응고제치료가 필요하지 않음을 보여주었다[21]. 항응고제가 필요한 경우 항응고제 사용 기간의 표준은 없으나, Wysokinska 등의 연구에 따르면, 심부정맥혈전증의 재발률과 유사한 점을 감안하여 심부정맥혈전증 치료 지침을 따를 것을 권장하고 있으며, 이에 따라 기본적으로 3개월 동안 항응고제 사용을 권고하고, 유발요인이 미상인 경우 항응고제 연장 사용을 고려할 수 있음을 제시하고 있다[18].
성인 신장정맥혈전증(Renal vein thrombosis in adults)
신장정맥혈전증은 주로 악성종양 및 신증후군과 관련하여 나타난다[22]. 신증후군에 대한 대규모 후향연구에 따르면 정맥혈전색전증의 연간 발병률은 1%이고, 동맥 혈전증의 연간 발생률은 1.5%로 나타났으며, 특히 막성 사구체신염에서 혈전증 합병증의 발생률이 가장 높았다[23]. 신증후군에서 혈전합병증의 기전은 항트롬빈 III, 플라스미노겐, 단백질 C, 단백질 S와같은 항응고인자의 감소와 함께 응고인자 V, 응고인자 VIII, 폰빌레브란트 인자, 플라스미노겐 활성제 억제제 등 혈전 인자의 증가로 설명될 수 있다[24]. 신장정맥혈전증의 증상은 무증상에서부터 옆구리 통증, 혈뇨, 오심, 구토, 식욕부진, 발열, 급성 신부전에 이르기까지 다양하다[25].
급성 신장정맥혈전증의 경우, 급성 신손상이 없고 항응고제사용의 금기 사항이 없다면 항응고제 치료를 고려한다[26]. 항응고제는 최소 6개월 이상 사용하며, 신증후군과 관련된 신장정맥혈전증의 경우에는 단백뇨가 호전될 때까지 치료를 지속해야 한다[26]. 급성 신손상을 동반한 급성 신장정맥혈전증의 경우, 국소 혈전 용해 요법을 추천되며, 이는 카테터를 이용한 혈전 절제술을 포함할 수도 있고, 포함하지 않을 수도 있다[27]. 외과적 혈전절제술은 거의 수행되지 않지만, 경피적 혈전절제술 및 혈전용해로 치료할 수 없는 급성 신손상을 동반한 양측성 신장정맥혈전증 환자에게는 고려해 볼 수 있다[28]. 무증상의 만성적인 신장정맥혈전증의 경우, 항응고제 사용의 금기 사항이 없다면 항응고제 치료를 고려할 수 있다[25].
결론
비장정맥, 난소정맥, 신장정맥과 같이 비전형적인 위치에서 발생하는 혈전증은 특수한 국소적 또는 전신적 인자들에 의해 유발되므로, 의료진은 환자 개별적으로 접근하여 진단 및 치료계획을 수립해야 한다. 비장정맥, 난소정맥, 신장정맥혈전증 환자에 대한 새로운 경구 항응고제 사용에 대한 근거가 부족하므로, 이들의 효과와 안전성에 대한 추가 연구가 필요하다.